Malposisi & Malpresentasi

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Gangguan terhadap jalannya proses persalinan dapat disebabkan oleh berbagai factor, antara lain dengan adanya kelainan presentasi, posisi dan perkembangan janin intra uterine. Diagnosa distosia akibat janin bukan hanya disebabkan oleh janin dengan ukuran yang besar, janin dengan ukuran normal namun dengan kelainan pada presentasi intra uterin juga tidak jarang menyebabkan gangguan proses persalinan.

Saat ini tidak ada metode yang akurat untuk meramalkan secara pasti tentang adanya Disproporsi Fetopelvik baik secara klinis maupun menggunakan alat radiologis oleh sebab itu tenaga kesehatan sangat perlu mengetahui bagaimana mendeteksi secara dini penyulit- penyulit yang akan terjadi pada ibu hamil, ibu bersalin, dan janin. Terutama kasus  malposisi dan malpesentasi, agar tenaga kesehatan khususnya tenaga bidan dapat melakukan penanganan yang tepat.

B.     Tujuan

a.       Tujuan Umum

Untuk menambah pengetahuan tentang apa itu Malposisi dan Malpresentasi.

b.      Tujuan Khusus

Tujuan khusus penulisan makalah ini adalah:

1.      Untuk mengetahui apa itu Malposisi dan Malpresentasi.

2.      Untuk mengetahui Jenis Malposisi dan Malpresentasi.

3.      Untuk mengetahui: Etiologi, Patofisiologi, Diagnosis, dan Penanganan dari Malposisi dan Malpresentasi.

4.      Kajian Asuhan.

BAB II

 LANDASAN TEORI

A.    DEFENISI

        Pengertian Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain vertex,sedangkan Malposisi adalah kepala janin relative terhadap pelvix dengan oksiput sebagai titik referensi,masalah: janin yang dalam keadaan malpresntasi dan malposisi kemungkinan menyebabkan partus lama atau partus macet.

B.     KONSEP DASAR KELAINAN PADA MALPRESENTASI

1.   Presentasi  Oksifut Posterior

Pada  letak belakang kepala biasanya ubun- ubun kecil akan memutar ke depan dengan sendirinya dan janin lahir secara spontan.  Kadang -kadamg UUK  tidak  berputar  kedepan tetapi tetap berada di belakang, yang disebut  POSITIO OCIPUT  POSTERIOR.  Dalam  mengahadapi persalinan d imana UUK terdapat di belakang kita harus sabar, sebab rotasi kedepan kadang-kadang baru terjadi di dasar panggul..

v  Etiologi

a.              Sering dijumpai pada panggul andropoid, endroid dan kesempitan midpelvis.

b.               Letak  

c.               punggung  janin dorsoposterior

d.               Putar paksi salah satu tidak berlangsung pada :

1) . Perut gantung

2). Janin kecil atau janin mati

3).  Arkus pubis sangat luas

4) . Dolichocephali

5) . Panggul sempit

v  Patofisiologi

Kelahiran janin dengan ubun- ubun  kecil dibelakang  menyebabkan regangan yang besar  pada vagina dan perineum, hal ini disebabkan karena kepala yang sudah dalam keadaan fleksi maksimal tidak dapat menambah fleksinya  lagi.  Selain itu seringkali fleksi kepala tidak dapat maksimal, sehingga kepala lahir melalui pintu bawah panggul dengan sirkumferensia frontooksipitalis yang lebih besar dibandingkan dengan sirkumferensia suboksipito bregmatika. Oleh sebab  itu persalinan  pada  umumnya  berlangsung  lama, yang mengakibatkan kerusakan  jalan  lahir  lebih  besar,  dan kematian  perinatal  lebih tinggi bila dibandingkan dengan keadaan di mana  ubun- ubun  kecil berada di depan.

v  Diagnosis

a.               Pemeriksaan abdomen

Bagian bawah perut mendatar, ekstremitas janin teraba anterior.

b.              Auskultasi

DJJ terdengar di samping

c.               Pemeriksaan vagina

Fontanella posterior dekat sakrum, fontanella anterior dengan mudah teraba jika kepala dalamkeadaan defleks.

v  Penanganan

Dalam menghadapi persalinan dengan ubun- ubun  kecil di belakang sebaiknya dilakukan pengawasan persalinan yang saksama dengan harapan terjadinya persalinan spontan. Tindakan untuk mempercepat persalinan dilakukan apabila kala II terlalu lama, atau  adanya tanda- tanda bahaya terhadap janin. Tindakan yang dilakukan yaitu : ekstraksi cunam atau ektraksi vakum.

2.              Presentasi puncak kepala

Presentasi puncak kepala adalah keadaan dimana puncak kepala merupakan bagian terendah, hal ini terjadi apabila derajat defleksinya ringan.

Presentasi puncak kepala  adalah presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi minimal dengan sinsiput merupakan bagian  terendah. 

Presentasi puncak kepala adalah bagian terbawah janin yaitu puncak kepala, pada pemeriksaan dalam teraba UUB yang paling rendah, dan UUB sudah berputar ke depan (Muchtar, 2002).

v  Etiologi

Menurut statistik hal ini terjadi pada 1% dari seluruh persalinan. Letak defleksi ringan dalam buku synopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi (2002) biasanya disebabkan:

1.      Kelainan panggul (panggul picak)

2.      Kepala bentuknya bundar

3.      Anak kecil atau mati

4.      Kerusakan dasar panggul

Sedangkan sebab lainnya yaitu :

Penyebabnya keadaan – keadaan yang memaksa terjadi defleksi kepala atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala.

1.      Sering ditemukan pada janin besar atau panggul sempit.

2.      Multiparitas, perut gantung

3.      Anensefalus, tumor leher bagian depan.

v  Patofisiologi

Pada kehamilan normal, kepala janin pada waktu melewati jalan lahir berada dalam keadaan fleksi tetapi pada kasus ini fleksi tidak terjadi sehingga kepala dalam keadaan defleksi, jadi yang melewati jalan lahir adalah sirkumferensia frontooksipitalisdengan titik perputaran yang berada di bawah simfisis ialah glabella (Sarwono,2005).

Dengan posisi seperti itu mengakibatkan terjadinya partus lama dan robekan jalan lahir yang lebih luas selain itu karena partus lama dan moulage yang hebat maka mortalitas perinatal agak tinggi (9%) (Moctar,2002).

v  Diagnosis

Pada pemeriksaan dalam didapati UUB paling rendah dan berputar ke depan atau sesudah anak lahir caput terdapat di daerah UUB.

Diagnosis kedudukan : Presentasi puncak kepala

1. Pemeriksaan abdominal

a. Sumbu panjang janin sejajar dengan sumbu panjang ibu

b. Di atas panggul teraba kepala

c. Punggung terdapat pada satu sisi, bagian-bagian kecil terdapat pada sisi yang   berlawanan

d. Di fundus uteri teraba bokong

e. Oleh karena tidak ada fleksi maupun ekstensi maka tidak teraba dengan jelas adanya tonjolan kepala pada sisi yang satu maupun sisi lainnya.

2. Auskultsi

Denyut jantung janin terdengar paling keras di kuadran bawah perut ibu, pada sisi yang sama dengan punggung janin

3. Pemeriksaan vaginal

a.   Sutura sagitalis umumnya teraba pada diameter transversa panggul,

b. Kedua ubun-ubun sama-sama dengan mudah dapat diraba dan dikenal. Keduanya sama tinggi dalam panggul.

4. Pemeriksaan sinar- X

Pemeriksaan radiologis Presentasi Puncak Kepala membantu dalam menegakkan diagnosis kedudukan dan menilai panggul.

v  Penanganan

a. Dapat ditunggu kelahiran spontan

b. Episiotomi

c. Bila 1 jam dipimpin mengejan tak lahir, dan kepala bayi sudah didasar panggul, maka dilakukan  ekstraksi forcep. Usahakan lahir pervaginam karena kira-kira 75 % bisa lahir spontan. Bila ada indikasi ditolong dengan vakum/forsep biasanya anak yang lahir di dapati caput daerah UUB (Mochtar, 2002).

3. Presentasi dahi

      Persentase dahi adalah keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal,sehingga dahi merupakan bagian terendah. Pada umumnya presentasi dahi ini hanya bersifat sementara, dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi muka atau belakang kepala.

v  Etiologi

Sebab terjadinya presentasi dahi pada dasarnya sama dengan sebab terjadinya presentasi muka yaitu:

1.Panggul sempit

2.Janin besar

3.Multiparitas

4.Kelainan janin (anansefalus)

v  Patofisiologi

Karena kepala turun melalui pintu atas panggul dengan sirkumferensia maksilloparietalis (35cm) yang lebih besar daripada lingkar pintu atas panggul maka janin dengan berat dan besar normal tidak bisa lahir secara pervaginam kecuali janin yang kecil masih mungkin lahir spontan. Hal itu bisa mengakibatkan persalinan lama, robekan jalan lahir yang lebih luas dan kematian perinatal.

v  Diagnosis

a.       Pemeriksaan abdomen

Dada janin akan teraba seperti punggung, dan bagian kepala menonjol diarah yang berlawanan.

b.      Auskultasi

DJJ terdengar jelas di salah satu sisi abdomen ibu

c.       Pemeriksaan vagina

Akan teraba sutura frontalis, yang bila diikuti, pada ujung yang satu diraba ubun- ubun besar dan pada ujung lain teraba pangkal hidung dan lingkaran orbita.

v  Penanganan

Presentasi dahi dengan ukuran panggul dan janin yang normal, tidak akan dapat lahir spontan per vaginam, sehingga harus dilahirkan dengan seksio sesarea. Pada janin yang kecil dan panggul yang luas pada garis besarnya sikap dalam mengahadapi persalinan presentasi dahi sama dengan sikap dalam menghadapi presentasi muka.

Bila persalinan menunjukkan kemajuan, tidak perlu dilakukakn tindakan. Demikian pula bila harapanpresentasi dahi dapat berubah menjadi presentasi belakang kepala atau presentasi muka.

Jika pada akhir kala I kepala belum masuk kedalam kedalam rongga panggul, dapat diusahakan mengubah presentasi dengan parasat thorn, tetapi jika tidak berhasil, sebaiknya dilakukan SC. Meskipun kepala sudah masuk ke rongga panggul, tetapi bila kala II tidak mengalami kemajuan sebaiknya dilakukan SC.

Penanganan lain yaitu : jika janin mati dan pembukaan lengkap dilakukan kraniotomi.

4. Presentasi muka

      Letak muka adalalah letak kepala dengan defleksi maksimal, hingga occiput mengenai punggung dan muka terarah kebawah. Presentasi muka dikatakan primer apabila sudah terjadi sejak masa kehamilan, dan dikatakan sekunder bila baru terjadi pada waktu persalinan.

v  Etiologi

Pada umumnya penyebab terjadinya presentasi muka adalah keadaan- keadaan yang memaksa terjadinya defleksi kepala atau keadaan-keadaan yang menghalangi terjadinya defleksi kepala. Yaitu karena:

1.      Panggul sempit

2.      Janin besar

3.      Multiparitas

4.      Perut gantung

5.      Kelainan janin (anensefalus)

6.      Lilitan tali pusa.

v  Patofisiologi

Pada umumnya persalinan pada presentasi muka berlangsung tanpa kesulitan. Hal ini dapat dijelaskan karena kepala masuk ke dalam panggul dengan sirkumferensia trakeloparietal yang sedikit lebih besar dari pada sirkumferensia suboksipitobregmatika. Tetapi kesulitan dapat terjadi karena  adanya kesempitan panggul dan janin besar yang merupakan penyebab terjadinya presentasi muka karena kepala menagalami defleksi.

v  Diagnosis

a.       Pemeriksaan abdomen

Sama pada presentasi dahi yaitu ketika dipalpasi akan teraba dada yang seperti punggung, bagian kepala yang menonjol yang berada di sebelah berlawanan dengan letak dada.

b.      Auskultasi

DJJ terdengar jelas di bagian sisi abdomen ibu

c.       Pemeriksaan vagina

Akan teraba dagu, mulut, hidung dan pinggir orbita.

v  Penanganan

Pada persalinan dengan presentasi muka harus dilakukan pemeriksaan yang teliti untuk menentukan adanya disproporsi sefalopelvik dan apabila ada harus dilakukan seksio sesarea. Dan indikasi lain dilakukannya Sc yaitu posisi mento posterior persistens dan sulitnya kepala turun dalam rongga panggul (CPD). Dan apabila pembukaan belum lengkap, dan tidak ada tanda- tanda CPD, dilakukan drip oksitosin dan lakukan persalinan sama dengan persalinan vertex.

Dalam keadaan tertentu dapat dicoba untuk mengubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala dengan cara perasat Thorn. Dan syarat yang harus dipenuhi yaitu:

1.      Dagu harus berada dibelakang, sebab bila dagu berada di depan akan terjadi presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil dibelakang yang tidak lebih menguntungkan bila dibandingkan dengan presentasi muka dengan dagu di depan.

2.      Kepala belum turun ke dalam rongga panggul dan masih mudah didorong ke atas.

C.  KONSEP DASAR KELAINAN PADA MALPOSISI

         1)  Letak sungsang

v  Defenisi dan kiteria

           Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang    terendah (persentasi bokong ) di bagi menjadi:

a.    Letak bokong murni (franch breech) : bokong yang menjadi bagian depan ,kedua tungkai lurus keatas

b.   Letak bokong kaki (complete breech) : di samping bokong teraba kaki,biasa disebut letak bokong kaki sempurna jika di samping bokong teraba kedua kaki atau tidak sempurna jika di samping bokong teraba satu kaki

c.    Letak bokong tak sempurna: teraba bokong dan disamping bokong teraba kaki.

d.   Letak kaki ( incomplete brech presentation ) : bila bagian terendah teraba salah satu dan kedua kaki atau lutut. Dapat dibedakan letak kaki bila kaki terendah, letak lutut bila lutut yang terendah.

v  Etilogi

1. Sudut ibu

a. Keadaan rahim

- Rahim arkuatus

- Septum pada rahim

- Uterus dupleks

- Mioma bersama kehamilan.

b. Keadaan plasenta

- Plasenta letak rendah

- Plasenta previa

c. Keadaan jalan lahir

- Kesempitan panggul

- Deformitas tulang panggul

- Terdapat tumor menghalangi jalan lahir dan perputaran ke posisi kepala.

2. Sudut janin

- Tali pusat pendek atau lilitan tali pusat

- Hidrosefalus atau anensefalus

- Kehamilan kembar

- Hidramnion atau oligohidramnion

- Prematuritas

v  Patofisiologi

Bayi letak sungsang disebabkan :

1. Hidramnion             : anak mudah bergerak karena mobilisasi

2. Plasenta Previda      : Menghalangi kepala turun ke panggul

3. Panggul Sempit       : Kepala susah menyesuaikan ke jalan lahir

v  Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosa  maka yang harus dilakukan oleh seorang bidan adalah dengan melakukan:

(a)    Anamnesis : Pergerakan anak teraba oleh ibu di bagian perut bawah, ibu sering

      merasa ada benda keras(kepala) yang mendesak tulang iga dan rasa nyeri pada

      daerah iga karena kepala janin.

(b)   Palpasi : Teraba bagian keras , bundar, melenting pada fundus. Punggung dapat diraba pada salah satu sisi perut , bagian kecil, pada sisi yang berlawanan,jelas pada tempat diatas simpisis teraba  bagian yang kurang bundar dan lunak.

(c)     Auskultasi : Denyut jantung janin(DJJ) sepusat atau DJJ ditemukan paling jelas

      pada tempat yang lebih tinggi( sejajar atau lebih tinggih dari pusat).

(d)   Vagina toucher :  Terbagi 3 tonjolan  tulang yaitu kedua tubera ossis ischii dan

      ujung os sacrum , anus, genetalia anak jikan oedema tidaknterlalu besar dapat

diraba.

v  Konsep penatalaksanaan letak sungsang

Pertolongan persalinan letak sungsang memerlukan perhatian karena dapat menimbulkan komplikasi kesakitan, cacat permanen sampai dengan kematian bayi. Menghadapi kehamilan letak sungsang dapat diambil tindakan:

I.                   Saat kehamilan melakukan versi luar.

II.                Persalinan diselesaikan dengan:

1.      Pertolongan persalinann pervaginam

1.      Pertolongan fisiologis secara Brach

2.      Ekstraksi pasial

a.       Secara Klasik

b.      Secara Muller

c.       Secara Loevset

3.      persalinan kepala

a.       Secara Mauriceuw veit Smellie

b.      Mempergunakan ekstraksi forsep

4.      Ekstraksi bokong murni

a.       Ekstraksi bokong

b.      Ekstraksi kaki

2.      pertolongan persalinan dengan seksio sesarea

Ø  Saat kehamilan

Diusahakan melakukan persi luar kearah letak kepala. Versi luar (ekternal versi) dialkukan pula pada kasus letak lintang yang menuju letak kepala atau letak bokong.

Ø  Pertolongan persalinan sungsang pervaginam

   Pertolongan persalinan letak sungsang pervaginam yang tidak sempat atau tidak berhasil dilakukan versi luar adalah:

1.Persalinan menurut metode Brach

Persalinan brach berhasil bila berlangsung dalam satu kali his dan mengejang,sedangkan penolong membantu melakukan hiperlordose yaitu dengan cara:

1)             Saat bokong tampak disuntikan oksitosin 5 unit

2)             Setelah bokong lahir, bokong dipengang secara Brach( kedua ibu jari pada paha bayi, dan keempat jari kedua tangan lainnya memegang bokong bayi).

3)             Dilakukan hiperlordose dengan melengkungkan bokong kea rah perut ibu

4)             Seorang membantu melakukan tekanan Kristeller pada fundus uteri,saat his dan mengejang.

5)             Lahir berturut- turut dagu, mulut, hidung, muka, dan kepala bayi

6)             Bayi diletakakan diperut ibu untuk pertolongan tali pusat dan selanjutnya dirawat sebagai mana mestinya.

            Jika persalinan dengan satu kali his dan mengejang tidak berhasil, maka pertolongan brach dianggap gagal, dan dilanjutkan dengan ekstraksi (manual aid).

2. Ektraksi bokong parsial

         Persalinan denga ekstraksi bokong parsial dimaksudkan bahwa:

1)              Persalinan bokong sampai umbilicus berlangsung denga kekuatan sendiri

2)              Terjadi kemacetan persalinan badan dan kepala

3)              Dilakukan persalinan bantuan dengan jalan: secara klasik, secara muller, dan louset.

a.       Pertolongan ekstraksi bokong secara klasik

ü Tangan memegang bokong dengan telunjut pada spina ishiadica anterior posterior.

ü Tarik cunam kebawah sampai ujung scapula tampak.

ü Badan anak dipegang sehingga perut anak didekatkan keperut ibu, dengan demikian kedudukan bahu belakang menjadi rendah.

ü Tangan lainnya (analog) menelusuri bahu belakang sampai mencapai persendian siku.

ü Tangan belakang dilahirkan, dengan mendorong persendian siku menelusuri tangan bayi.

ü Selanjutnya tangan bayi dipegang sedemikian rupa, sehingga punggung anak mendekati panggul ibu.

ü Tangan lainnya menelusuri bahu depan, menuju persendian siku, selanjutnya lengan atas dilahirkan dengan dorongan pada persendian siku.

ü Persalinan kepala dilakukan sebagai berikut:

- Badan bayi seluruhnya ditunggakakan pada tangan kiri.

- Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut bayi, untuk mempertahankan situasi fleksi.

- Dua jari lainya menekan pada os maksilaris, untuk membantu fleksi kepala.

- Tangan kanan memegang leher bayi, menarik curam ke bawah sehingga suboksiput berada dibawah simpisis sebagai hipomoklion.

- Kepala bayi dilahirkan dengan melakukan tarikan tangan kanan, sambil melakukanputaran ke arah perut ibu.

- Berturut- turut lahirlah dagu, mulut,muka,dahi dan kepala seluruhnya.

- Setelah bayi lahir diletakkan diatas perut ibu, tali pusat dipotong, lender dibersihkan, dan selanjutnya dirawat sebagimana mestinya.

b.    Persalinan ektraksi bokong persial menurut Mueller

persalinan ektraksi bokong parsial menurut Mueller tidak banyak mempunyai perbedaan dengan secara “klasik”. Perbedaannya terletak pada persalinan lengan depan dilakukan terlebih dahulu denganjalan:

ü  punggung bayi dedakatkan kepunggung ibu, sehingga scapula tampak.

ü  tangan lain menelusuri bahu depqn menuju lengan atas, sampai persendian siku untuk melahirkan lengan atas.

ü  perut bayi didekatakan ke perut ibu, tangan lain menelusuri bahu belakang, sampai persendian siku, dan selanjutnya lengan belakang dilahirkan.

ü  persalinan kepala dilakukan menurut teknik Mauriceau.

ü  setelah bayi lahir tali pusat dipotongdan dibersihkan untuk dirawat sebagai mana mestinya.

c.       Pertolongan persalinan bahu menurut Loevset

Konsep teknik loevset untuk melahirkan bahu berdasarkan:

ü  perbedaan panjang jalan lahir depan dan belakang.

ü  bahu depan yang berada dibawah simpisis bila diputar menjadi bahu belakang kedudukannya menjadi lebih rendah sehingga otomatis terjadi persalinan.

ü  bahu belakang setelah putaran 90^o menjadi bahu depan, kedudukannya menjadi lebih rendah sehinnga otomatis terjadi persalinan.

ü  pada waktu melakukan putaran disertai tarikan sehingga dengan putaran tersebut kedua bahu dapat dilahirkan.

ü  persalinan kepala dapat dilakukan dengan teknik Mauriceau.

3. Pertolongan persalinan kepala

1.      Pertolongan persalinan kepala menurut Mauriceau-veit Smellie.

Jika terjadi kegagalan persalinan kepala dapat dilakukan pertolongan denga cara Mauriceu ( Veit Smellie)

a.       Badan bayi ditunggangkan pada tangan kiri.

b.      Tali pusat dilonggarkan.

c.       Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut bayi, dua lain diletakkan pada tulang pipi serta menekan kearah badan bayi sehingga fleksi kepala dapat dipertahankan.

d.      Tangan kanan memegang leher bayi, menarik curam ke bawah sampai suboksifut sebagai hipomoklion, kepala bayi diputar ke atas sehingga berturut- turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, kepala bayi dan seluruhnya.

2.      Persalinan kepala dengan ekstraksi forsep.

Kegagalan persalinan kepala dengan teknik Maureceau Viet Smellie dapat diteruskan denga ekstraksi forsep:
a. Seluruh badab bayi dibungkus dengan duk steril diangkat ke atas sehingga kepala bayi mudah dilihat untuk aplikasi forsep.

b.Daun forsep kiri dipasang terlebih dahulu, diikuti daun forsep kanan, dilakukan penguncian forsep.

c. Badan bayi ditunggangkan pada gagang forsep.

d. Dilakukan tarikan curam ke bawah sehingga suboksiput berada dibawah simfisis, dilakukan tarikan ke atas sehingga berturut- turut lahir dagu, mulut, dan hidung.

e. Mata dan dahi diikuti seluruh kepala bayi.

f. Bayi diletakkan di atas perut ibu, untuk memotong tali pusat.

g. Lender dibersihkan dari jalan napas.

h. Selanjutnya dilakukan perawatan sebagaimana mestinnya.

         4. Ektraksi bokong total.

     Ektraksi bokong total bila proses persalinan letak sungsang seluruhnya dilakukan dengan kekuatan dari penolong sendiri. Bentuk pertolongan ekstraksi bokong total menjadi ektraksi bokong dan ektraksi kaki ( satu kaki, dua kaki)

1.      Ektraksi bokong

Ektraksi bokong dilakukan sebagai berikut:

a.       Jari telunjuk tangan kanan dimasukkan agar dapat mencapai pelipatan paha depan.

b.      Dengan mengait pada spina ishiadica anterior superior dilakukan dengan tarikan curam ke bawah sehingga trichanter depan dapat dilahirkan.

c.       Setalah stochanter depan lahir dilakukan tarikan ke atas sehingga trokhanter belakang mencapai perineum.

d.      Setelah trokhanter belakang mencapi perineum telunjuk tangan kiri diamsukkan ke lipatan paha,dan mencapai spina ishiadica anterior superior kebelakang.

e.       Dengan kedua telunjuk dilakukan persalinan seperti metode secar klasik, kombinasi dengan tindakan loevset.

f.       Persalinan kepala dilakukan menurut Maurceau V.Smellie

g.      Setelah bayi lahir dilakukan perawatan sebaimana mestinya.

2.      Ekstraksi kaki.

Ekstraksi kaki lebih muda diabndingkan dengan ekstraksi bokong. Oleh karena itu, bila diperkirakan, akan melakukan ekstraksi bokong diubah menjadi letak kaki. Menurunkan kaki berdasarkan profilaksis pinard,yaitu pembukaan sedikitnya 7 cm, ketuban telah pecah atau dipecahkan., dan diturunkan kaki ke depan. Bila terdapat indikasi dilakukan ekstraksi, kaki dengan seluruh kekuatan berasal dari penolong persalinan. Teknik lainnya sama dengan ektraksi bokong.

         2). Letak Lintang

v  Definisi dan Kriteria

            Letak lintang adalah sumbuh memanjang janin menyilang sumbu memanjang ibu secara tegak lurus mendekati 90^o. jika sudut yang dibentuk kedua sumbuh ini tajam disebut Obligue lie, terdiri dari :deviated head presentation ( letak kepala mengolak) dan deviated breech presentation ( letak bokong mengolak).

            Menurut letak kepala: letal lintang I (kepala kiri)dan letak lintang II (kepala kanan), menurut posisi punggung: dorso anterior, posterior, superior, dorso inferior.

v  Etiologi

                         1). Sudut ibu

(a)    Multiparitas

(b)   CPD

(c)    Tumor di dasar panggul

(d)   Kelainan rahim (uterus arkuatus atau uterus subseptus)

          2). Sudut janin

(a)    Prematuritas

(b)   Hidroamnion

(c)    Gemeli

(d)   Plasenta previa

(e)    Kelainan janin (hidrosepalus, ansefalus)

v  Patofisiologi

Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan – kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya.

♦ Bagi ibu

Bahaya yang mengancam adalah ruptura uteri, baik spontan, atau sewaktu versi dan ekstraksi. Partus lama, ketuban pecah dini, dengan demikian mudah terjadi infeksi intrapartum.

♦ Bagi janin

Angka kematian tinggi (25 – 49 %), yang dapat disebabkan oleh :

(1) Prolasus funiculi

(2) Trauma partus

(3) Hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus

(4) Ketuban pecah dini

v  Diagnosis

a). Dengan inspeksi: uterus tampak lebih lebar dan fundus uteri lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilan.

b). Dengan palpasi: fundus uteri kosong, kepala janin berada di samping dan di atas simpisis juga kosong, kecuali bila bahu sudah turun ke dalam panggul.

                         c). Dengan djj:  djj janin ditemukan disekitar umbilicus.

d). Dengan pemeriksaan dalam: bila bahu sudah masuk ke dalam panggul maka, akan diraba bahu dan tulang-tulang iga. Terkadang teraba ketiak, punggung dapat ditentukan dengan terabanya scapula dan ruas tulang belakang, dada dengan terabanya klavikula, tali pusat yang menumbung.

v  Penanganan

1.      Pada kehamilan

a.        Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan posisi lutut dada, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal dianjurkan posisi lutut dada sampai persalinan.

b.       Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi lutut dada, jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi lutut dada sampai persalinan.

2.      Pada persalinan

Pada letak lintang belum kasep, ketuban masih ada, dan pembukaan kurang dari 4 cm, dicoba versi luar. Jika pembukaan lebih dari 4 cm pada primigravida dengan janin hidup dilakukan sectio caesaria, jika janin mati, tunggu pembukaan lengkap, kemudian dilakukan embriotomi. Pada multigravida dengan janin hidup dan riwayat obstetri baik dilakukan versi ekstraksi, jika riwayat obsterti jelek dilakukan SC.

Usahakan jadi letak membujur (kepala atau bokong) dengan melakukan versi luar pada primi dengan usia kehamilan 34-38 minggu, atau multi pada kehamilan 36-38 minggu.

Dalam persalinan janin dapat dilahirkan dengan cara pervaginam, yaitu dengan:

Ø  Versi dan ekstraksi

Ø  Embriotomi (dekapitasi-eviserasi) bila janin sudah meninggal
Syarat versi:
1.Diameter pembukaan <4 cm
2.Ketuban belum pecah
3.Anak hidup
4.Dapat lahir pervaginam
5.Bagian terendah masih dapat didorong keatas

Kontra indikasi versi:

1.Syarat tidak terpenuhi

2.Keadaan yang membahayakan ibu dan anak : plasenta previa/solution plasenta hipertensi /preeklamsia cacat rahim

3.Gemeli

4.Tanda ruptura uteri imminens

5.Primi tua.

D.    KAJIAN ASUHAN

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN INTRANATAL PATOLOGI

PADA NY”E” GESTASI 38- 40 MINGGU DENGAN LETAK SUNGSANG

DIPUSKESMAS PLUS BARA-BARAYA

MAKASSAR

 Tgl.masuk                   : 07- 07- 2012, jam 07.50 wita

Tgl. Pemgkajian          : 07- 07- 2012, jam 07.50 wita

Identitas  istri/ suami:

Nama               : Ny.E/ Tn. I

Umur               : 37 tahun/ 38 tahun

Nikah              : ± 19 tahun

Suku                : Makassar/ Makassar

Agama             : Islam/ Islam

Pendidikan      : SMA/ SMA

Pekerjaan         : IRT/ Swasta

Alamat                        : jl.vetarani

Kala II:  Pukul: 08.00 wita

Subjektif:

- Ibu mengatakan ini hamil anak ke-4 dan tidak pernah keguguran

- Ibu mengatakan menstruasi terakhir tanggal 01- 10- 2011

- Ibu mengatakan hamil 9 bulan

- Ibu mengatakan kehamilan ini terasa berbeda dengan kehamilan yang ketiga

- Ibu mengatakan sering merasa sesak

- Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat dan tidak merasa nyeri saat bergerak

- Ibu mengatakan perutnya merasa mules, nyeri pinggang menjalar ke perut bagian   bawah dan   keluar lendir bercampur darah dari kemaluannya sejak 02.00 Wita.

- Ibu mengatakan anak ketiga lahir normal, ditolong bidan JK ♀, BB 2600 gram

- Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit DM, jantung, hipertensi dan asma.

- Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita DM, jantung, hipertensi, asma dan tidak ada keturunan kembar

Objektif:

            Pemeriksaan Umum

KU                   : Baik

Kesadaran       : CM

TD                   : 120/80 mmHg

P                      : 20x/menit

N                     : 80 x/ menit

Lila                  : 24 cm

BB                   : 56 Kg

TB                   : 158 cm

Suhu                : 36,5⁰C

TP                   : 08-07-2012

UH                  : 40 minggu

Pemeriksaan Fisik :

Muka   : Bersih, warna tidak pucat, cloasmagravidarum ada, oedema tidak ada, kelainan  tidak ada.

Mata    :  Simetris, bersih, conjungtiva anemis, sklera ikterik, reaksi pupil

(+), kelainan tidak ada.

Payudara         :  Simetris, bersih, papila mamae menonjol, areola mamae hyperpigmentasi,nodule axilla tidak ada, colostrum ada,kelainan tidak ada. 

Abdomen        : Bersih, bekas operasi tidak ada, pembesaran  sesuai dengan UH, linea  alba dan striae gravidarum ada, kelainan tidak ada

Palpasi:

Leopold I        : TFU 3 jari dibawah Px (33 cm), pada fundus teraba bulat, keras dan melenting.

Leopold II       : Bagian kanan perut ibu teraba panjang, datar dan ada tahanan seperti      papan. Bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil janin.

Leopold III     : Bagian terendah perut ibu tidak teraba bundar, lunak dan tidak melenting.

Leopold IV                 : Divergen

Auskultasi

DJJ                   : (+)

PM             : 3 jari diatas pusat sebelah kanan perut ibu

Sifat           : Kuat dan teratur

Frekuensi    : 120x/ menit

TBJ             : 32 X 91= 2912 gram

His              : 4x dalam 10 menit lamanya 40 detik,

Genitalia     : Varises dan oedema tidak ada, pengeluaran lendir bercampur darah ada, flour albus tidak ada, kelainan tidak ada.

PD              : Jam 08.00 Wita

Portio tidak teraba lagi, pendataran servik 100%, pembukaan 10cm, ketuban (-), presentasi bokong, penurunan di hodge IV.

Ekstremitas :

- Atas     :   Simetris, bersih, oedema tidak ada, ujung jari kuku tidak pucat,kelainan   tidak   ada

- Bawah :  Simetris, bersih, varises dan oedema tidak ada, ujung jari kukutidak pucat, kelainan tidak ada.

Asesmen:

Ny.E, umur 37 tahun G_1VP₃Ao dengan usia kehamilan 40 minggu, janin tunggal, hidup, intra uteri, presentasi bokong, keadaan jalan lahir baik, KU ibu dan janin baik dengan inpartu kala II.

Masalah                       : Kelainan letak

Kebutuhan                  : Support mental, atur posisi dan pemenuhan nutrisi

Masalah Potensial       : 1. Ibu             : Perdarahaan

                 2. Janin          : After Coming head, Asfiksia

Tindakan segera           : Pertolongan persalinan sungsang

Planning:

1. Menjelaskan pada ibu bahwa dia akan segera melahirkan

2.  Mengatur posisi ibu dalam posisi litotomi dan bokong ibu berada di ujung tempat tidur.

3. Menganjurkan kepada keluarga untuk mendampingi ibu agar memberi support mental pada ibu.

4. Mendekatkan alat- alat partus set dan cunam dan pasang alas bokong.

5. Melakukan pertolongan persalinan sungsang yaitu melahirkan bayi dengan cara bracht. Setelah bokong membuka vulva suntikan oksitosin 2-5 unit IM, segera setelah bokong lahir bokong dicekam secara bracht dengan ibu jari berada di sepanjang paha dan ke empat jari berada di krista iliaka, setelah adanya his ibu dipimpin mengedan, setelah TP lahir regangkan. Setelah angulus scapula inferior berada di bawah simpisis suruh asisten melakukan ekspresi kristeller, ikuti gaya berat janin sehingga punggung janin mendekati perut ibu. Lakukan hiperlordosis sehingga lahirlah berturut- turut mulai dagu, mulut, hidung, mata dan lahirlah kepala secara keseluruhan.

Sedangkan dengan melahirkan secara klasik yaitu mengeluarkan bahu belakang terlebih dahulu yaitu pergelangan kaki dipengang dengan tangan kanan kemudian tangan kiri menelusuri skapula,humerus, fosa cubiti, tangan menjadi bidai seolah-olah bayi mengusapmuka, maka lahirlah bahu belakang dan untuk melahirkan bahu depan pegang pergelangan kaki janin dengan tangan kiri kemudian curamkebawah dan tangan kanan menelusuri skapula, humerus, fosa cubiti,tangan menjadi bidai seolah-olah bayi mengusap muka, sehingga lahirlah kedua bahu atau punggung bayi.

Sedangkan cara Muller mengeluarkan bahu depan, pegang secara femero pelvik tarik curam kebawah kaitkan tangan kita untuk melahirkan bahu depan, elevasikan keatas maka lahir juga bahu belakang.

Cara Lovset dilakukan bila ada lengan bayi yang terjungkit di belakang kepala setelah bokong dan kaki lahir bayi dengan kedua tangan memutar bayi 180 derajat dengan lengan bayi yang terjungkit kearah penunjuk jaritangan yang nuchal dan memutar kembali 180 derajat kearah yang berlawanan kearah kiri/kanan beberapa kali hingga kedua bahu dan lengan lahir.

Mouricceu yaitu melahirkan kepala. Janin seperti menunggang kuda, jari tengah masuk kedalam mulut bayi dan jari manis dan telunjuk berada dimaksila, sedangkan tangan kiri berada di tengkuk, tarik curam kebawah setelah suboksiput berada di bawah simpisis lakukan hiperlordosis. Lahirlah kepala secara keseluruhan.

Ekstraksi kaki dilakukan apabila kala II tidak maju atau terjadi gawat pada ibu dan mengharuskan bayi segera dilahirkan, caranya tangan kiri membuka. vulva dan tangan kanan masuk secara obstetric menelusuri bokong pangkal paha sampai lutut kemudian melakukan abduksi, fleksi dan menuntut kaki bayi hingga keluar vagina sampai lutut, kedua tangan penolong memegang betis sejajar sumbu panjang paha dan jari lain di depan betis, kaki curam kebawah sampai pangkal paha lahir, pegangan kita pindahkan setinggi mungkin lalu curam kebawah sampai trokanter lahir, setelah trokanter lahir untuk melahirkan trokanter belakang, kita elevasikan keatas apa bila trokanter lahir maka bokong lahir dan untuk melahirkan punggung kita lakukan dengan cara klasik atau muller.

Sedangkan ekstraksi bokong yaitu dengan cara jari telunjuk penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan kedalam jalan lahir 2 jari kemudian diletakkan di paha bagian depan dengan jari ini lipat paha atau krista illiaka dikait dan ditarik curam kebawah.

Untuk memperkuat tenaga tarikan ini maka tangan lain penolong mencekam pergelangan tadi dan turut menarikcuram kebawah, bila dengan tarikan trokhantor depan mulai tampakdibawah simfisis, maka jari telunjuk penolong lain mengkait lipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir, setelah bokong lahir bayi dilahirkan secara klasik atau Muller dan untuk mengeluarkan kepala dengan Marriceau, jika Marriceau kepala tidak dapat lahir, maka kita lakukandengan cara cunam piper yaitu dengan cara tangan dan badan bayidibungkus kain steril, diangkat keatas, cunam piper dipasang melintang terhadap panggul dan kepala kemudian ditarik curam kebawah dan keatas, maka lahirlah bayi seluruhnya pukul 08.30 Wib. Nilai dan keringkan bayi. Lalu selimuti. Melakukan palpasi, untuk mengetahui apakah ada bayi ke-2/ tidak, jikatidak ada suntikkan oksitosin kemudian lakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat.

Lakukan Inisiasi Menyusui Dini atau skint to skint kepada ibunya.

Kala III: Pukul: 08.45Wita

Subjektif:

-          Ibu mengatakan lega dan gembira karena ia dan bayinya selamat.

-          Ibu mengatakan masih merasa mules.

Objektif:

-          KU            : Baik, kontraksi uterus baik, TP memanjang, keluar darah secara tiba- tiba

dan uterus membulat.

Asesmen:

-          Ny.E, umur 37 tahun P₄A_0, KU ibu baik dengan inpartu kala III

-          Masalah                  :  Tidak ada

-          Kebutuhan              : Manajemen aktif kala III

-          Masalah Potensial  : Tidak ada

-          Tindakan segera     : Tidak ada

Planning:

1. Lihat tanda pelepasan plasenta bila TP memanjang dan terjadi semburan darah, maka lahirkan plasenta dengan cara melakukan PTT dengan cara pindahkan klem dengan jarak 5-10 cm depan vulva. Jika plasenta masuk ke dalam berarti plasenta belum lepas, tapi jika plasenta diam dan memanjang berarti plsenta sudah lepas.

2. Melahirkan plasenta yaitu regangkan TP dengan tangan kanan, sementara tangan kiri berada di supra simpisis secara dorsocranial, tarik curam kebawah, keatas dan sejajar lantai setelah nampak di vulva cengkram dengan kedua tangan. Putar searah jarum jam, plasenta lahir lengkap dan spontan.

3. Melakukan masase fundus dan mengajarkan pada ibu cara menilai kontraksi dan masase bila uterus membulat dan keras berarti kontraksi baik dan masase dengan menggunakan 3 jari dengan gerakan melingkar.

4. Mengecek kelengkapan plasenta dan keutuhan plasenta.

5. Mengecek laserasi jalan lahir untuk mengetahui ada atau tidaknya robekan.

 Kala IV : Pukul : 09.00 Wita

Subjektif:

- Ibu mengatakan lega setelah plasenta lahir

- Ibu mengatakan lega karena proses persalinan berjalan lancar.

Objektif:

KU              : Baik

Kesadaran   : Compos mentis

TD                     : 110/70 mmhg

N                 : 80 x/mnt

P                  : 20 x/mnt

Temp           : 36,4⁰C

TFU            : 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, blass kosong, pengeluaran darah 50 cc.

Asesmen:

Ny. E, umur 37 tahun P₄A₀,KU ibu baik dengan inpartu Kala IV.

Masalah                 : Tidak ada

Kebutuhan             : Penanganan Masa Nifas

Masalah Potensial : Tidak ada

Tindakan segera    : Tidak ada.

Planning:

1.      Mengobservasi tanda-tanda vital, kontraksi uterus, blass dan perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua.

(Ibu mengerti dengan penjelasan bidan) .

2.       Membersihkan ibu dari darah, cairan ketuban kemudian mengenakan pakaian ibu dengan pakaian kering dan bersih serta membersihkan tempat tidur dan alat untuk menghindari kuman dan menjaga kenyamanan ibu.

(Ibu sudah dibersihkan dan sudah mengenakan pakaian bersih).

3.      Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi yang  mengandung karbohidrat seperti nasi, sayur-sayuran hijau, ikan, telur,tempe dan lain-lain agar tenaga ibu pulih kembali.

(Ibu mau mengkonsumsi makanan bergizi).

4.      Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup agar tenaga yang terpakai pada saat proses persalinan dapat kembali pulih.

(Ibu maumengikuti anjuran bidan).

5.  Menganjurkan untuk inisiasi dini yaitu menyusui bayinya sesegera dan sesering mungkin untuk merangsang produksi ASI dan merangsanginvolusi uterus.

(Ibu mau menyusui bayinya)

6.  Mengajarkan pada ibu perawatan tali pusat dengan menggunakan kassa steril yang kering dan mengajarkan ibu untuk menilai kontraksi yang baikdan apabila uterus terasa lembek ibu harus menghubungi bidan.

(Ibu maumengikuti semua yang telah diajarkan bidan tentang perawatan tali pusat)

7.  Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya masa nifas yaitu merasakan nyerikepala yang hebat, penglihatan berkunang-kunang, suhu tubuh meningkat,perdarahan lebih dari normalah atau berdarah.

 (ibu mengerti tentang tanda-tanda bahaya masa nifas)

8.  Memberitahu kepada ibu tanda-tanda bahaya pada bayi seperti ikterik, kebiruan, bayi rewel, hipotermi, malas menyusui, dan TP tampak merah.

(Ibu mengerti tanda bahaya pada bayi)

9.  Menganjurkan pada ibu untuk bonding attachment dengan skin to skin agarterjalin hubungan kasih sayang antara ibu dan bayi.

(Ibu mau mengikutianjuran bidan tentang bonding attachment)

10.  Menganjurkan pada ibu untuk melakukan mobilisasi dini 2 jam kemudianyaitu dengan cara miring ke kiri dan kanan.

 (Ibu mau mengikutinya)

11.  Menjelaskan pada ibu tentang KB pasca persalinan yaitu KB yang mantap misalnya AKDR/AKBK agar tidak terjadi/guna menjarakkan kelahiran

pada anak berikutnya.

(Ibu mau menggunakan KB).

12.  Menganjurkan pada ibu untuk mengimunisasikan anaknya agar kebal dari penyakit. (Ibu akan mengimunisasikan anaknya).

13.  Melengkapi partograf dan melakukan dokumentasi.

(Partograf telah diisi).

BAB III

PENUTUP

A.  KESIMPULAN

Bersadarkan pemaparan diatas kita dapat menyimpulkan bahwa adanya kelaianan Malposisi dan Malpresentasi dapat mengganggu terjadi persalinan, yaitu dapat mengakibatkan partus macet, dan kematian perinatal. Oleh sebab itu tenaga kesehatan terkhusus bidan sangat penting mengetahui bagaimana itu Malposisi dan Malpresentasi, termasuk Etiologi, patofisiolog, diagnosis, dan penanganannya. Agar supaya penanganan yang tepat dapat diberikan dengan baik dan hal-hal yang buruk yang merugikan kedua belah pihak dapat diatasi.

B.     Saran

Sekiranya para pembaca makalah ini dapat mengerti tentang apa yang telah dipaparkan penulis khususnya tenaga bidan, dan  mengaplikasikannya.

DAFTAR PUSTAKA

Manuaba. 1998. “Ilmu Kebidanan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan”. Buku Penerbit Kedokteran EGC: Jakarta.

Rukiah, Ai. 2010. “Asuhan Kebidanan IV (Patologi Kebidanan)”. Buku Kesehatan: Jakarta.

Winkjosastro, Hanifa, 2006. “Ilmu kebidanan”  Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta.

Chellious. 2011.” Malpresentasi Janin”,http://www.Worpres.com/diakses tanggal 13 oktober 2012.